Патент на полезную модель приказ 83

Приложение

┌───────────────────┬───────────────────────────────────────┐
За- │ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │
пол- │ документов заявки │ │
няет │ ├─────────────────────────┬─────────────┤
ФИПС │ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА между-│ ВХОДЯЩИЙ N │
│ │народной заявки на нацио-│ │
│ │нальную фазу │ │
├───────────────────┼─────────────────────────┴─────────────┤
│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый │
││ │ (86) │адрес, имя или наименование адресата) │
│└─┘ │ │
│(регистрационный │ │
│N международной за-│ │
│явки и дата подачи,│ │
│установленные полу-│ │
│чающим ведомством) │ │
│ │ │
│┌─┐ │ │
││ │ (87) │ │
│└─┘ │ │
│(N и дата междуна- │ │
│родной публикации │ │
│международной заяв-│ │
│ки) │ │
│ │ │
│ │Телефон: Телекс: Факс: │
├───────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральный институт промышленной │
│ о выдаче патента │ собственности │
│ Российской │ Бережковская наб., 30, корп. 1, │
│ Федерации │ Москва, │
│на полезную модель │ Г-59, ГСП-5, 123995 │
├───────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │
│ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┬──────────────────┤
Нуж- │(71) ЗАЯВИТЕЛЬ │ КОД организации │
ное │ │ по ОКПО │
отме-│ │ (если он │
тить │ │ установлен) │
зна- │ │ │
ком Х│ │ КОД страны по │
│ │ стандарту │
Заяв-│ │ ВОИС ST.3 │
ление│ │ (если он │
с │ │ установлен) │
рек- │ │ │
визи-│ │ │
тами,│ Данное лица является │ │
прос-│┌─┐ ┌─┐ │ │
тав- ││ │ автором │ │ правопреемником автора │ │
лен- │└─┘ └─┘ │ │
ными │┌─┐ ┌─┐ │ │
Инс- ││ │ работо- │ │ правопреемником работо- │ │
титу-│└─┘ дателем └─┘ дателя │ │
том, │┌─┐ ┌─┐ │ │
явля-││ │ исполни-│ │ государственным заказчи-│ │
ется │└─┘ телем └─┘ ком │ │
уве- │ (подряд- │ │
дом- │ чиком) │ │
лени-│(Указывается полное имя или наименование│ │
ем о │и местожительство или местонахождение, │ │
пос- │включая название страны и полный почто- │ │
туп- │вый адрес) │ │
лении├────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
заяв-│ Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) │
ки │представлять интересы заявителя (заявителей) в качестве: │
│┌─┐ │
││ │ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный │
│└─┘ номер, местонахождение) │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
│ │
│┌─┐ │
││ │ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) │
│└─┘ │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
│ │
│┌─┐ │
││ │ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение) │
│└─┘ │
│ │
│ │
│Телефон: Телекс: Факс: │
└───────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ │
│ │
│ Прошу установить приоритет полезной модели по дате │
│ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ подачи первой заявки в государстве – участнике Парижской │
│ └─┘ конвенции по охране промышленной собственности (п. 2 ст. 19│
│ Патентного закона Российской Федерации) (далее – Закон) │
│ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ поступления дополнительных материалов к более ранней │
│ └─┘ заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │
│ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона) │
│ └─┘ │
│ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона) │
│ └─┘ │
│ (Заполняется только при испрашивании приоритета более │
│ раннего, чем дата подачи заявки) │
├─────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│┌─┐ │┌─┐ │(33) Код страны пода-│
││ │ N первой (более ранней, ││ │ Дата │чи по стандарту │
│└─┘ первоначальной) заявки │└─┘ испраши-│ВОИС ST.3 │
│ │ ваемого │(при испрашивании │
│ │ приори- │конвенционного прио- │
│ │ тета │ритета) │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│1. │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│2. │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│3. │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕН-│Кол-во л. в │ Кол-во экз. │
│ТОВ: │ 1 экз. │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ описание полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ формула полезной модели │ │ │
│└─┘ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ чертеж(и) и иные материа-│ │ │
│└─┘ лы │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ реферат │ │ │
│└─┘ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ об уплате па- │ │ │
│└─┘ тентной пошлины: │ │ │
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ за подачу заявки │ │ │
│ └─┘ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ документ, подтверждающий │ │ │
│└─┘ наличие оснований: │ │ │
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ для освобождения от │ │ │
│ └─┘ уплаты патентной пош- │ │ │
│ лины │ │ │
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ для уменьшения размера│ │ │
│ └─┘ патентной пошлины │ │ │
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ для отсрочки уплаты │ │ │
│ └─┘ патентной пошлины │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия первой заявки │ │ │
│└─┘ (при исправлении конвен- │ │ │
│ ционного приоритета) │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ перевод заявки на русский│ │ │
│└─┘ язык │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ доверенность │ │ │
│└─┘ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать)│ │ │
│└─┘ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────────────────────┴────────────┴─────────────────────┤
│N фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ (72) Автор (указывается полное │Полный почтовый адрес место-│
│ имя) │жительства, включающий офи- │
│ │циальное наименование страны│
│ │и ее код по стандарту ВОИС │
│ │ST.3, если он установлен │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ Я ___________________________________________________________│
│ (полное имя) │
│ │
│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о│
│выдаче патента. │
│ │
│Подпись автора │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись │
│ │
│ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного│
│представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени│
│юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного│
│на это лица удостоверяется печатью) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘