Методы оценки затрат и полезного эффекта

Метод минимизации затрат (Cost Minimization Method, СММ) — это

метод, предназначенный для сравнительной оценки двух и более медицинских технологий, характеризующихся одинаковым лечебным эффектом, но отличающимися издержками.

Чтобы анализ был точным, необходимо доказать, что различий результатов альтернативных методов лечения нет или эти различия несущественны. Применяемые методы лечения должны быть сравнимы по стоимости, и в ней учитываются прямые медицинские издержки (DC) и косвенные (немедицинские и непрямые) издержки (1C).

Расчет по методу минимизации затрат осуществляется по формуле

СМЛ = (DC, + /С,) – (DC2 + /С2),

где СМА — показатель разности; DC, и DC2 — прямые медицинские издержки при лечении по технологиям № 1 и № 2 соответственно, ден. ед.; /С, и /С2 — косвенные (немедицинские и непрямые) издержки при лечении по технологиям № 1 и № 2 соответственно, ден. ед.

В результате проведенного анализа по методу минимизации затрат выбирается способ с более низкой стоимостью лечения.

Анализ “затраты — выгода” (cost-benefit analysis, СВ А) — это метод, основная цель которого заключается в том, чтобы найти экономически выгодную альтернативу, когда невозможно свести к общему эффекту лечения результаты двух альтернатив выбранного метода оказания медицинской помощи. Если сумма издержек в денежном эквиваленте будет меньше суммы средств (так же в денежном эквиваленте), сохраненных или приобретенных в результате проведенных профилактических мероприятий, медицинских программ, то получена выгода от проведения профилактических мер и программ.

Допустим, разработанная программа профилактики гриппа, включающая вакцинацию, лечение гриппа и его осложнений, составила гипотетически 2 млн руб., а стоимость лечения без вакцинации с осложнениями – 3 млн руб. Следовательно, осуществление программы профилактики гриппа предотвратило ущерб на 1 млн руб., т.е. было выгодно осуществлять программу профилактики, включая вакцинацию.

Особенностью данного метола анализа является также то, что он применяется, если результат имеет сложную структуру или, когда необходимо выявление одного или нескольких не измеряемых в одних и тех же показателях выгод. Как правило, этот метод применяется на мезоуровне, т.е. для сравнения выгодности финансирования тех или иных программ, ведущих к улучшению здоровья населения, но имеющих различную экономическую эффективность.

Не все медицинские вмешательства экономически выгодны, например, дорогостоящее лечение больного с хронической почечной недостаточностью на аппарате “искусственная почка” методом гемодиализа. Однако отсутствие экономической выгоды ни в коем случае не может служить

отказом в проведении лечения данному больному. В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что прежде всего позволяет достигнуть медицинской эффективности.

Метод “затраты — эффекты” (cost — effectiveness analysis, СЕА) предполагает сравнительную оценку медицинских программ, проектов, медицинских услуг, направленных па достижение качественно общего результата (эффекта), но полученного с различной эффективностью, что требует сопоставления количества достигнутых медицинских эффектов и количества произведенных затрат.

Метод “затраты — эффекты” является основным в клинико-экономическом анализе. Этот метод используется в тех случаях, когда, например, при лечении одного заболевания двумя медицинскими технологиями (способами лечения, медицинскими вмешательствами) с различной степенью эффективности достигается одна и та же лечебная цель. В качестве подобного примера может служить альтернатива: “диализ” или “пересадка почки”.

Основным условием применения анализа “затраты — эффекты” являются одинаковые единицы измерения эффекта. В качестве “единиц эффекта” могут быть использованы:

• • число вылеченных пациентов в процентах, где 1% принимается за одну единицу эффекта;
• • количество лет сохраненной жизни;
• • количество случаев предотвращения инвалидности;
• • количество предотвращенных случаев смерти;
• • число предотвращенных осложнений в процентах, где также 1% предотвращенных осложнений принимается на одну единицу эффекта;
• • сокращения числа дней нетрудоспособности, где один выигранный у болезни день приравнивается к одной единице эффекта1.

В рамках анализа “затраты — эффекты” рассчитывают показатель приращения эффективности затрат. Для этого необходимо сравнить показатель “затраты — эффекты” одного из вариантов лечения с аналогичным показателем другого варианта медицинского вмешательства. Результат этого анализа покажет стоимость дополнительной единицы эффекта лечения. При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов лечения делится на разницу эффектов от них:

где СЕА показатель приращения эффективности издержек (затрат), показывающий сколько стоит достижение одной дополнительной единицы

1 Экономика здравоохранения / под общ. ред. Л. В. Решетникова. С. 149.

эффекта; ГС, — общие затраты (сумма прямых и немедицинских, а также альтернативных издержек, или затрат) при использовании первого метода лечения; DC, — прямые затраты при использовании первого метода; /С, — непрямые издержки, или, иначе, косвенные затраты (немедицинские, а также альтернативные издержки) при использовании первого метода; ТС2 – общие затраты (сумма прямых и немедицинских, а также альтернативных издержек, или затрат) при использовании второго метода; DC2 — прямые затраты при использовании второго метода; 1С2 — непрямые издержки, или, иначе, косвенные затраты (немедицинские, а также альтернативные издержки) при использовании второго метода; £/, — единицы эффектов лечения при использовании первого метода; Ef2 — единицы эффектов лечения при использовании второго метода.

Если в итоге анализа выявлен вариант лечения не только более эффективный, но и осуществленный с меньшими затратами, то его определяют, как преимущественный.

Метод “затраты — полезность” (cost — utility analysis, CUA). Данный метод применяется для измерения экономической эффективности медицинской помощи и определения степени достижения конкретных медицинских результатов при данном уровне материальных, трудовых, финансовых затрат.

Анализ “затраты — полезность” — это вариант анализа “затраты — эффективность”, при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах полезности с точки зрения потребителя (пациента) и с точки зрения производителя медицинской услуги (врача). При этом наиболее часто используется интегральный показатель “сохраненные годы жизни с определенным качеством, обусловленным состоянием здоровья” (QALY). Также эффективность медицинской помощи можно измерить показателями полезности (утилитарности, ценности, Ut). Кроме того, в расчетах применяется также показатель DALY.

Напомним, что в здравоохранении экономическая эффективность неотделима от понятия “эффективность медицинской помощи”. В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект, приближает пациента к состоянию абсолютного здоровья. Если при расчетах используется показатель QALY, то абсолютное здоровье означает: Ut – 1. Если при расчетах используется показатель DALY, то абсолютное здоровье означает: Ut = 0. Иначе говоря, методика допускает возможность применения разных шкал полезности Ut.

Полезность рассматривается как ценность определенного уровня здоровья (отдельных людей или общества в целом). Польза выражается условной единицей 1 Ut, или применяется показатель КВАЛИ (QALY), означающий качество прожитого года жизни и зависящий от различных уровней состояния здоровья. Но сути, QALY — это ценность определенного уровня здоровья, и в этом методе анализа важным является выбор заранее установленных показателей ценности, которые количественно отражают обусловленное состоянием здоровья достигнутое качество жизни.

Полезность в экономической науке, а именно экономике здравоохранения, определяется как степень удовлетворения, получаемого субъектом

от потребления медицинской услуги. Предельная полезность — дополнительное удовлетворение от дополнительной медицинской помощи. В денежном выражении медицинская помощь может выражаться в финансовых расходах на нее. Таким образом, прирост финансовых расходов на медицинскую помощь в расчете на прирост полезности выразит стоимость дополнительной единицы полезности одного года качественной жизни больного (Сил).

Показатели полезности (1Л) располагаются в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья (1) до смерти (0). Взяв за основу эти показатели, затем следует рассчитать показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством.

Анализ “затраты — полезность” рассматривает полезность в качестве меры результата медицинской помощи. В денежном выражении этот результат рассчитываются как затраты на единицу полезности (1ЬЧ), или же затраты на год здоровой жизни с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (ОАЬУ).

Для сравнения альтернативных методов лечения можно применять следующую формулу полезности:

где DC (direct costs) — прямые затраты (или издержки, расходы); 1C (indirect costs) — косвенные (немедицинские и непрямые) затраты; Ut (utility) — полезность; CUA — Cost — utility analysis — “затраты — полезность — анализ” — показатель приращения затрат на единицу полезности, т.е. стоимость единицы полезности одного года качественной жизни. Например, мы увеличиваем полезность примененного метода лечения еще на одну единицу Д Ut, т.е. на одну единицу ценности здоровья. Тогда прирост затрат будет равен Д затраты, или Д(DC + 1C).

QALY (Quality adjusted life years) — показатель качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, ценность определенного уровня здоровья.

Многие исследователи считают, что применение показателя QALYболее приемлемо для измерения эффективности медицинской помощи, медицинских программ и методов лечения, чем оценка в денежном эквиваленте.

Число КВЛЛИ (QALY) рассчитывается в каждом конкретном случае путем умножения выигранных за счет лечения дополнительных лет жизни на коэффициент полезности достигнутого уровня здоровья (для данного пациента или группы пациентов), измеряемый в диапазоне от 0 до 1.

При анализе “затраты — полезность” учитывается не только достижение тех или иных клинических результатов, но и мнение пациента о достигнутых результатах с точки зрения их полезности, т.е. учитываются предпочтения пациента в выборе того или иного метода лечения и результатов, а также принимается во внимание профессиональное мнение врача.

Большинство медицинских услуг имеет товарную природу, следовательно, возможно определение экономической эффективности и в стоимостной форме, через денежные показатели. Экономические потери, наносимые государству и семье различными заболеваниями, складываются из различных расходов, например:

• • из бюджетов здравоохранения и социального страхования;
• • потерь в результате недопроизводства ВВП;
• • расходов бюджета ОМС;
• • расходов из бюджета семьи, структура которого меняется, если есть необходимость много времени уделять проблемам здоровья ее членов.

Также применение анализа “затраты — полезность” связано с оценкой результата в ДЛЛИ (DALY, или Disability Adjusted Life Years), который измеряется годами жизни с учетом нетрудоспособности. По рекомендации ВОЗ, при расчете DALY может применяться следующая формула:

где D — весовой коэффициент заболевания, или степень болезни (страдания), т.е. коэффициент, характеризующий степень потери трудоспособности и находящийся в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (смерти); С = const = = 0,16243 (согласно методике ВОЗ, 1994 г.); е = const = 2,71; р = const = 0,04; а — возраст начала заболевания или возраст, в котором наступила смерть от заболевания; год начала анализа состояния здоровья (пятый, десятый и т.п.); L — число лет жизни, которое остаюсь прожить человеку от возраста а (как возраста начала заболевания); г — ставка дисконтирования.

Поясним некоторые показатели, а именно г. В экономике дисконтирование — это метод, который применяется при оценке и отборе программ по капиталовложениям. Суть метода заключается в следующем: разновременные инвестиции, денежные поступления приводятся к фиксированному периоду времени при помощи ставки дисконтирования и определения коэффициента окупаемости инвестиций. Ставка дисконтирования должна включать независимо от вида капиталовложений минимально гарантированный уровень доходности, темп инфляции и коэффициент степени риска данного инвестиционного вложения. Можно предположить, что

где Е — ставка дисконтирования; R — минимально гарантированная реальная норма доходности; / — процент инфляции; b — рисковая поправка.

Дисконтирование затрат – это метод, при котором будущие затраты приводятся к настоящему моменту времени, т.е. сегодняшний эквивалент устанавливается к значению эквивалента в будущем с помощью коэффициента дисконтирования (например, г = 0,03).

Аналогично выигрыши в здоровье сегодня сравниваются с будущей ценностью выигрыша здоровья, т.е. как бы сравниваются текущие и будущие выгоды, связанные с уровнем сохраненного здоровья, так как в большинстве случаев с возрастом здоровье ухудшается. Таким образом, чтобы здоровье и выгоды от него представить в будущем, вводится коэффициент дисконтирования. Чтобы рассчитать общее количество DALY, потерянных в результате определенного вида заболевания в популяции, следует просуммировать количество DALY, потерянных каждым представителем данной популяции, предварительно умножив количество лет, потерянных в связи с нетрудоспособностью, на количество представителей данной популяции.

Предположим, что в социуме имеется 10 пациенток, у которых одно и то же заболевание. Все они подвергаются данному заболеванию в возрасте пяти лет. Пятеро из 10 умирают в этом же возрасте, и потери трудоспособного возраста, если применить формулу DALY, составляют 35 лет для каждой при продолжительности жизни 82,9 года. Пятеро полностью выздоравливают, и тогда при той же продолжительности жизни потери трудоспособности для каждой, по формуле DALY, составляют два года. В данном упрощенном примере на основе сделанных прогнозов по формуле расчета DALY, рассмотренной ранее, общее количество DALY, потерянных этой группой в результате рассматриваемого вида заболевания, может составлять

где 35 — количество лет, потерянных в связи с нетрудоспособностью пятью умершими пациентками, 2 — количество лет, потерянных в связи с нетрудоспособностью пятью выздоровевшими пациентками. Подобные оценки используются для расчета “бремени болезней” по видам заболеваний, в отдельной стране и но группам стран, в пересчете на все население. В этом случае чаще всего используется понятие “недопроизводство валового внутреннего продукта в год, ден. ед.” в связи с потерей трудоспособности, измеренной годами.

Также в анализе “затраты — полезность” с помощью показателя DALY можно определять результативность медицинского вмешательства как отношение стоимости медицинского вмешательства к выигрышу здоровья, которое выражается в денежных единицах с учетом DALY.

С помощью такого расчета могут быть определены наиболее экономически эффективные варианты вмешательств, где отношение стоимости вмешательства к количеству лет здоровой жизни с учетом лет нетрудоспособности (последние выражаются в DALY) будет наименьшим. Это объясняется следующим: потери лет из-за нетрудоспособности (в знаменателе) по сравнению со стоимостью лечения (в числителе) в расчете всех лет жизни с учетом DALY будут меньше при условии, что медицинская помощь будет эффективнее.

где РМВ — результативность медицинского вмешательства; СМ В — стоимость медицинского вмешательства; ВЗ — выигрыш здоровья, ден. сд. в год; ОВЗ — общий выигрыш здоровья, т.е. все годы здоровой жизни, количество лет; ОГЖ — ожидаемые годы жизни; DALY — коэффициент DALY.

Если выигрышем здоровья считать доход, который гражданин может получить в течение жизни, и предположить, что его доход в год прожитой жизни составлял бы 108000 тыс. руб. в год минимум, а продолжительность жизни составила 64 года, то, например, потери лет жизни в связи с нетрудоспособностью длительностью 20 лет или два года в связи с разной

результативностью медицинского вмешательства при одинаковой стоимости этого вмешательства привели бы к следующим результатам.

В первом случае (64 года – 20 лет) = 44 года здоровой жизни, или доход, полученный в результате выигрыша здоровья: 108 000 руб. • 44 года = = 4 752000 руб.

Во втором случае, где высока результативность медицинской помощи, расчет выглядит следующим образом: доход, полученный в результате выигрыша здоровья: 108000 руб. • (64 года – 2 года) = 6696000 руб.

Предположим, стоимость медицинского вмешательства составила в обоих случаях 100000 руб., но врач во втором случае оказался искуснее.

Тогда:

• 1) результативность медицинского вмешательства в первом случае: 100000 руб. /4752000 руб. = 0,02;
• 2) результативность медицинского вмешательства во втором случае = = 100000 руб. / 6696000 руб. = 0,014.

Во втором случае полученное значение меньше, а это (в соответствии с применяемым методом анализа) означает, что результативность медицинского вмешательства в 1,4 раза выше, чем в первом случае.

Ухудшение качества жизни больного может проявляться:

• • в физическом состоянии (неподвижность и слабая физическая активность);
• • повседневной жизнедеятельности (невозможность самообслуживания и др.);
• • социально-эмоциональных функциях (нарушение эмоционального благополучия и социальной активности);
• • необходимости много времени уделять проблемам здоровья.

Величину экономических потерь для семейного бюджета также можно

рассчитать. Показатели экономического ущерба для семейного бюджета характеризуются следующими величинами:

• • доля в семейном бюджете затрат на лечение;
• • расходы на лекарственные препараты;
• • расходы на санаторно-курортное лечение больного в год;
• • средства, затрачиваемые на платные медицинские и сервисные услуги;
• • ухудшение показателей качества жизни, их динамики при наличии в семье больного.

К последним относятся;

• • свободное время при наличии высокого уровня доходов;
• • доступность и возможность образования;
• • доступность и возможность профессиональной переподготовки;
• • повышения квалификации;
• • возможность пользоваться качественными товарами и услугами;
• • возможность улучшения качества жилья и т.п.

Каждый из показателей качества жизни можно выразить в денежной форме, как стоимость “упущенных возможностей” (альтернативных издержек) и сравнить с затратами на лечение и полученным результатом, т.е. эффектом лечения. Если эффект от лечения способствует достижению нового качества жизни, то такое лечение экономически эффективно.